Скорая немощь

Фото: ДМИТРИЙ ЛЕБЕДЕВ, "Ъ"

Служба скорой помощи — это первая инстанция, в которую мы обращаемся, когда появляются внезапные проблемы со здоровьем. Чем отличается скорая помощь от неотложной и почему это не всегда скоро, выяснил корреспондент "Денег" Карен Шаинян.

На скорую руку
Не посвященным в тонкости отечественной системы здравоохранения обывателям разницу между скорой и неотложной помощью не понять. Ошибкой, например, будет полагать, опираясь только на семантику, что неотложная должна быть быстрее скорой. Вовсе нет. Более того, долгое время это были совершенно разные структуры, между собой практически не связанные.
Неотложная помощь являлась структурой районных поликлиник, которая обслуживала окрестных жителей, тех, что не могли самостоятельно добраться до врача, причем как днем, так и ночью. В большинстве случаев она имела дело с тяжелыми больными, которых необходимо лечить на дому. Скорая помощь, в свою очередь, работала денно и нощно по всему городу, специализируясь в основном на первой врачебной помощи при несчастных случаях, быстрой реанимации на месте и доставке в стационар. Казалось бы, все вполне логично: одни лечат, другие спасают. Однако в конце 70-х годов прошлого столетия такая система показалась медицинским чиновникам непозволительной роскошью, и службы были объединены, причем не в пользу скорой. Сегодня при поликлиниках осталась лишь служба детской неотложной помощи, а все поликлинические вызовы легли на плечи скорой помощи. С тех пор на вызов каждой старушки с разбушевавшимся давлением обязана выезжать полностью экипированная бригада скорой.
Очевидно, что врачей из районных поликлиник это вполне устраивает, однако работники скорой помощи видят в этом причину едва ли не всех проблем. Виталий Еремин, врач скорой помощи Москвы: Ночным бригадам очень часто приходится долечивать то, что не вылечили днем врачи в поликлиниках. Более того, некоторые специалисты доводят пациента до такого состояния, когда ему приходится вызывать скорую, и не несут за это никакой ответственности. И даже днем бывают ситуации, когда районные врачи сваливают на нас свои непосредственные обязанности. В моей практике были случаи, когда нас вызывали в поликлинику для госпитализации пациента, даже не проведя толком осмотр.
Такое положение не устраивает не только рядовых работников скорой помощи, но и руководителей. Игорь Элькис, главный врач станции скорой и неотложной помощи Москвы: Иностранцы, глядя на нашу организацию, только удивляются. Говорят, богатая вы страна, если можете позволить себе такую службу. Однако при нынешнем финансовом состоянии поликлиник возврат к прежней системе, когда каждый отвечает только за свою работу, невозможен. Даже в сравнительно благополучной Москве районные поликлиники укомплектованы врачами не более чем на 60%, и на реорганизацию системы не хватило бы ни кадров, ни денег.

Расплата за бесплатность
Современная модель организации скорой помощи находит немало сторонников. Возможно, она действительно работала бы вполне успешно, если бы не ряд объективных проблем.
Хорошо известно, например, что ожидание медицинской помощи может затянуться на часы. И дело здесь не в нерасторопности врачей, но в элементарной нехватке кадров. В штате станции скорой помощи Москвы числится около 10,9 тыс. работников, распределенных по более чем 800 бригадам. Каждая бригада теоретически должна включать, не считая водителя, одного врача и одного фельдшера. На деле же большая часть бригад состоит в лучшем случае из одного специалиста, причем, как правило, не врача (по данным Минздрава, от 40% до 60% бригад скорой помощи являются фельдшерскими). По словам Игоря Элькиса, в штате на сегодняшний день не хватает 1100 врачей и 750 фельдшеров.
Виталий Еремин: За шесть лет работы я не припомню ни одной смены, чтобы наша подстанция была укомплектована на 100 %. У нас числится 15 линейных (неспециализированных) бригад, реанимационная и детская бригада. Из 15 линейных только восемь — суточные, остальные заканчивают работать вечером. Чаще всего вместо полной бригады работает один врач или даже один фельдшер. Нередко приходится просить соседние подстанции прислать нам одну-две бригады.
Поскольку полусуточные бригады работают только до 23 часов, ночью вся нагрузка ложится на суточные бригады. Виталий Еремин: Сейчас за ночь мы успеваем принять около 200 вызовов, и постоянно около двух десятков вызовов 'висят', то есть ждут, когда освободится бригада. И это далеко не предел. Пиковым сезоном у нас считается зима. Помнится, в прошлом году 'висеть' могло до ста вызовов, и пациенты могли ждать по два-три часа.
Днем задержки скорой помощи обусловлены не столько нехваткой кадров, сколько пресловутыми пробками. Особенно остро эта проблема стоит в Москве, где врачам не помогает даже вой сирен и мигалки,— большинство столичных автолюбителей попросту игнорируют медицинский транспорт.
Еще один комплекс проблем связан с техническим оснащением городской скорой помощи. И если качество автопарка для работы не имеет принципиального значения, то отсутствие медицинского оборудования является серьезной помехой в работе врачей. Так, например, из 17 бригад, работающих на третьей подстанции, единственный дефибриллятор есть у реанимационной бригады, а банальные электрокардиографы — только у врачебных бригад. То есть, если к пациенту приехал один фельдшер, а пациенту необходимо сделать ЭКГ, фельдшеру приходится вызывать врачебную бригаду, ожидание которой опять же может растянуться на часы.
При этом бесплатная скорая помощь в реальности оказывается далеко не всегда бесплатной. О проблеме взяток среди работников скорой помощи сказано уже немало. Игорь Элькис не любит вопросов на эту тему и крайне резко высказывается в адрес правонарушителей от медицины: Подонки должны быть наказаны, поэтому я выгоняю взяточников, несмотря на то что людей не хватает. Между тем "левые" деньги — весьма распространенная практика среди врачей. Однако руководит ими в большинстве случаев не жажда наживы, но понятное желание прокормить себя и семью. Как известно, найти менее оплачиваемый квалифицированный труд, чем труд врача скорой помощи, практически невозможно. Ставка фельдшера в столице составляет до $200, ставка врача не более $300. В регионах эти цифры в два-три раза меньше. За эти деньги врач должен отработать не менее семи суточных дежурств в месяц. Среди работников скорой помощи встречаются фанаты своего дела, которые работают на полторы или две ставки и выходят на работу через сутки. Виталий Еремин: При тотальной нехватке кадров взятие на себя повышенных обязательств только приветствуется. При этом руководство закрывает глаза на то, в каком состоянии ты выходишь на работу в ночь после предыдущего суточного дежурства и какого качества услуги можешь оказать на третьи сутки без сна.
Очевидно, что при таких ставках медперсонал не брезгует "добровольными" пожертвованиями пациентов, предлагая пациентам более качественные услуги за отдельную плату. Виталий Еремин: Мы не требуем от пациентов денег, но никогда от них не отказываемся. На самом деле в месяц неофициальный заработок составляет не больше $200. Нередко мы предлагаем пациенту выбор, в какую больницу его отвезти. При этом честно говорим, какая клиника лучше и во сколько ему обойдется попасть в нее. Конечно, есть врачи, которые не берут денег, но это скорее исключение, чем правило.

Быстрые деньги
По свидетельству Минздрава, за последние десять лет число вызовов скорой помощи увеличилось более чем на 30%. То есть потребность общества в услугах скорой помощи с каждым годом растет, в то время как ее рабочий потенциал снижается. С развитием платной медицины в качестве альтернативы старой доброй службе 03 появились многочисленные коммерческие службы медицинской помощи. Такие службы чаще всего существуют при медицинских центрах. Они состоят максимум из двух-трех бригад и работают с постоянными клиентами этих центров. При этом принята система обслуживания, напоминающая советскую: скорая и неотложная.
Коммерческая скорая помощь выезжает на экстренные вызовы. Это, как правило, реанимобили на базе микроавтобусов-иномарок, оснащенные по последнему слову техники — дыхательными аппаратами, иммобилизационной системой, электрокардиографом, транспортными мониторами, дефибрилляторами и даже транспортным инкубатором для младенцев. Основная функция частной скорой — оказание первой врачебной помощи, обезболивание и быстрая транспортировка в стационар. Причем тоже в коммерческий, а не в городской. Заместитель генерального директора медицинского холдинга "Медэп" Александр Райтман: Очень важное отличие частной скорой помощи от городской состоит в том, что мы перевозим пациента в коммерческую клинику, которая предоставляется ему по договору ДМС. Городская скорая помощь этим, как правило, не занимается.
Коммерческая неотложка, в свою очередь, более всего напоминает обычный вызов врача на дом. Она не занимается транспортировкой пациента.
Услуги коммерческой скорой помощи чаще всего включены в страховку добровольного медицинского страхования (ДМС). Александр Райтман рассказал, что сама по себе коммерческая служба скорой помощи нерентабельна изначально — полная комплектация современного реанимобиля стоит сотни тысяч долларов: Поэтому медицинские учреждения, подобные нашему, сориентированы на работу со страховыми компаниями.
Подавляющее большинство клиентов страховых компаний — юридические лица, которые страхуют своих сотрудников. При этом собственно скорая и неотложная медицинская помощь составляет лишь около 5% от контракта для корпоративных клиентов. Так, если общая сумма страхования составляет $500, на неотложную помощь приходится $25 и еще $150 — на экстренную и плановую госпитализацию.
Для частных лиц сумма подобного контракта составляет $1-1,5 тыс., из которых экстренная помощь составляет $80-100. Заместитель руководителя управления медицинского страхования "АльфаСтрахование" Александр Лапунов: Клиент не ограничен в количестве вызовов и может обращаться за неотложной помощью хоть каждый день. В принципе перед заключением контракта наши клиенты заполняют медицинскую анкету, чтобы мы представляли, насколько будущий клиент склонен к заболеваниям. Если обладает слабым здоровьем и, вероятно, будет часто обращаться к врачу, сумма договора несколько увеличивается. В контрактах страховых организаций прописан ряд нестраховых медицинских случаев, который включает более двух десятков заболеваний, в том числе все хронические и наследственные неизлечимые недуги, а также случаи, связанные с наркотическим опьянением или попытками суицида.
Для тех, кто обслуживается не через страховую компанию, а в частном порядке, приезд коммерческой скорой обходится в $50, а каждые десять минут пребывания — еще около $10. Таким образом, услуги коммерческой скорой помощи обходятся пациенту в 2-2,5 тыс. рублей. Стоимость неотложной помощи составляет в среднем от 1 тыс. до 1,5 тыс. рублей.
Впрочем, не стоит думать, что, заплатив деньги, вы избежите всех проблем, связанных с обычной скорой. Очевидно, например, что в столичной пробке все равны. Поэтому представители государственной медицины крайне скептически относятся к братьям по цеху. Игорь Элькис: Те службы, которые выезжают на вызовы в рамках добровольного медицинского страхования, по сути скорой помощью не являются. Конечно, они чистенькие и вежливые, но совершенно беспомощные в ситуации, когда в городе происходит что-то серьезное. Кроме того, поскольку у них маленький штат, им приходится добираться до любой точки Москвы от единственной станции через все столичные пробки.
Сами представители коммерческой скорой помощи гарантируют прибытие в течение 40 минут. Например, скорую помощь "Медэп" постоянно поддерживают до 10 бригад, однако в пиковое время, например зимой, этого может не хватать, тогда вызовы передаются другим подобным организациям или городской скорой помощи. Александр Лапунов: Мы сотрудничаем с большинством коммерческих медицинских организаций, которые имеют такую структуру, как неотложная помощь. Это, в частности, "Корпорация 'Центр семейной медицины'", "Медэп", поликлиника #220, ОАО "Медицина". Когда мы получаем звонок от клиента, которому необходима скорая помощь, в первую очередь мы ориентируемся на то, какая организация находится ближе других и, соответственно, может быстрее прийти на помощь. Далее в зависимости от того, какая именно помощь необходима, мы вызываем машину с определенным набором техники — со стандартной комплектацией, реанимобиль или детскую бригаду. В последнюю очередь при выборе организации мы руководствуемся экономическими соображениями, то есть с кем для нас выгоднее сотрудничать. В экстренных ситуациях, таких, как автотранспортные происшествия или несчастные случаи, когда высока вероятность летального исхода, мы для подстраховки вызываем две разные бригады, а также передаем вызов на городскую скорую помощь. Поскольку у них значительно более разветвленная сеть, в некоторых ситуациях они быстрее могут добраться до места происшествия.
Что касается персонала, то коммерческие службы скорой помощи подчас проигрывают государственной. Так или иначе, все работники частных медицинских структур приходят в них из государственной. К тому же многие врачи государственной скорой помощи подрабатывают на полставки в коммерческих организациях. Выяснилось также, что многие пациенты предпочитают вызывать службу 03 не из экономии, но из доверия к их квалификации и многолетнему опыту работы.
Таким образом, на рынке срочных медицинских услуг складывается парадоксальная ситуация. С одной стороны, платная скорая помощь может оказаться не такой скорой, как государственная. С другой, бесплатные услуги государственной скорой помощи никак нельзя назвать абсолютно бесплатными, подчас они не уступают ценой коммерческим. И, наконец, велика вероятность того, что, вызвав в разные дни государственную и коммерческую скорую помощь, вы встретитесь с одним и тем же врачом.

Журнал "Коммерсантъ Деньги" №41 от 18.10.2004, стр. 142