Психиатр: "Наркоман — больной человек, а не подонок"

Интервью Владимира Менделевича к материалу "Методы Ройзмана стали государственной наркополитикой".

Владимир Менделевич — доктор медицинских наук, профессор, директор Института исследований проблем психического здоровья, заведующий кафедрой медицинской и общей психологии КГМУ, научный руководитель Реабилитационного центра для лиц с наркотической зависимостью "Надежда" Республики Татарстан, сертифицированный врач-психиатр высшей категории.

Бывают ведь разные наркомании, разные типы зависимости, последствия и выздоровление, расскажите об этом?

Действительно, наркомания — это не единое понятие. Единственное, что объединяет разные виды наркомании — это зависимость. Когда мы говорим о болезни наркомании, а не о простой склонности и желании употреблять психоактивные вещества для того, чтобы решать свои эмоциональные и жизненные проблемы, мы имеем в виду, что зависимость носит биологический (физиологический) характер.

Существует довольно большое количество веществ, способных вызывать нейробиологическую зависимость. Причем разные виды наркомании будут отличаться как по клиническим проявлениям, длительности формирования, так и по наносимому вреду. Выделяют зависимости от опиоидов (например, героина), от психостимуляторов, кокаина, каннабиноидов (марихуаны, анаши). Зависимость также могут вызывать и т.н. "легальные наркотики": алкоголь и никотин, а также кофеин.

Хотелось бы понять, какие самые распространенные и самые опасные виды наркомании?

Наркотики нельзя измерять по единой линейке. Они отличаются по т.н. аддиктивному потенциалу — силе и быстроте появления зависимости, по склонности вызывать психические изменения (психозы и слабоумие) и пр. Например, известно, что героин самый опасный наркотик в отношении привыкания, но он практически не вызывает психозов и слабоумия. Кстати, сходную опасность зависимости можно найти у никотина (табака). А вот алкоголь более опасен своим влиянием на физическое здоровье — цирроз печени, слабоумие и др. расстройства не редкость при алкоголизме. Каннабиноиды (т. н. "травка") вызывают зависимость, но значительно реже героина. При этом есть научные данные, указывающие на склонность каннабиноидов провоцировать развитие шизофрении.

Нередко опасность наркотиков оценивают по их влиянию на поведение. Известно, что в этом ракурсе самым опасным является алкоголь, употребление которого кардинально меняет восприятие реальности и вызывает агрессию. У героина это действие выражено в значительно меньшей степени, а у "травки" его практически нет.

Еще одна опасность — влияние на здоровье. В этом отношении безусловные лидеры — алкоголь и табак. Многие наркотики опасны не сами по себе, а из-за того, что употребляются внутривенно. Именно так передаются гепатиты и ВИЧ.

Что неизлечимо? Правильная ли стратегия ограничение вреда? Если это не так, то объясните, как?

Для медиков понятно, что наркомания — это хроническое рецидивирующее (т.е. склонное к повторным обострениям) заболевание, обусловленное нарушениями деятельности головного мозга. Вследствие этого, ее излечение — непростой и часто длительный процесс. В этом отношении наркоманию надо сравнивать с другими хроническими заболеваниями. Также как и при сахарном диабете, гипертонической болезни, шизофрении — несомненно хронических болезнях — выздороветь может лишь каждый третий. У остальных тактика лечения нацелена на снижение вреда от продолжающейся болезни.

То есть, конечно же, врач стремится к тому, чтобы вылечить наркоманию, но на этом пути он не игнорирует и временные успехи — избегание болезней, которые являются спутниками наркомании. Стратегия снижения вреда направлена на то, чтобы помочь пациенту избежать опасных последствий наркопотребления, например, заражения ВИЧ, гепатитами, криминальных действий и пр. Если нельзя вылечить это не означает, что нельзя помочь. Вот так и стратегия вреда нацелена на лиц, у которых болезнь застарелая, а сам пациент не может или не готов к полному отказу от употребления наркотиков. В качестве помощи больным предлагаются многие способы — обмен игл и шприцев (чтобы не заразиться гепатитами и ВИЧ и не заразить других), программы замещения криминального наркотика, применяемого внутривенно, на наркосодержащее лекарственное средство. Выгода стратегии снижения вреда обоюдная — и для больного, и для общества.

Как в Швейцарии используют героин в лечении? Почему это не дикость использовать наркотик в лечении, в чем смысл и конечная цель такого лечения?

Героин в качестве препарата для замещения используют крайне редко и не только в Швейцарии. Еще в Канаде, Германии, Нидерландах, Испании. Он назначается тогда, когда никакие иные методы лечения не помогли. Как правило, к такому лечению пациенты идут десятилетиями. Можно сказать, что это паллиативная помощь, похожая на помощь умирающим, тяжело больным. Что этим достигается? Во-первых, снижение смертности больных, поскольку наркотическое вещество строго дозируется, и врач контролирует каждодневно состояние здоровья пациента в клинике. Во-вторых, обществу это выгодно, потому что больной лечится, а не рыщет на улицах в поисках наркотика — снижается его криминальная активность. Получается, что конечная цель такого лечения — снижение вреда для пациента и общества от его болезни.

Каким образом правильно оценивать успехи лечения? Особенно в случаях зависимости, которые можно считать неизлечимыми.

Раз наркомания — хроническое заболевание — следовательно и оценивать результаты лечения следует исходя не из процента выздоровления. Ведь никто же не оценивает работу психиатра по числу вылеченных больных шизофренией. Успех лечения хронических заболеваний измеряется по нескольким параметрам. Один из них — нахождение в программах терапии. Чем дольше пациент приходит в медицинские учреждения и получает поддерживающую терапию, тем лучше для всех. Второе, это возможность сохранения здоровья и работоспособности. Такую возможность также приносит поддерживающая терапия.

Хотелось бы у вас как у профессионала узнать о плюсах и минусах заместительной терапии, что вы о ней думаете?

Минус использования наркосодержащих лекарств для терапии наркомании (кстати, только для опиоидной зависимости — героина, для других видов наркомании заместительная терапия еще не изобретена) только в одном — в том, что болезнь не излечивается, зависимость сохраняется. Плюсов же значительно больше. В случае включения больного в программы замещения улучшается его соматическое здоровье, он получает возможность не жить от ломки до ломки, а заняться лечением своих физических недугов. Кроме того, у него снижается риск заражения ВИЧ, гепатитами, потому что он перестает колоться. Позитивно также то, что он выходит из кримальной сферы — у него нет необходимости искать наркотик, совершая преступления.

Научные исследования, насчитывающие более чем 45-летнюю историю, однозначно указывают на плюсы такой терапии. Именно поэтому ВОЗ включил данный вид лечения в свои стандарты, и более чем в 75 странах мира более 1 млн человек сегодня проходят программы замещения.

Почему в России, по вашему мнению, так боятся вводить ее, есть какие-то препятствия, о которых мы не знаем, в системе здравоохранения?

Страх носит иррациональный характер. Кроме того, те, кто рассуждает о данной терапии, ничего о ней не знают. Для здравоохранения — это самый адекватный, экономически выгодный метод. Препятствует ее внедрению и наркомафия, поскольку с появлением такого лечения от них "уплывут" люди и деньги.

Что вы думаете о методах Евгения Ройзмана и его Фонда, который теперь будет работать по всей стране, по борьбе с наркозависимостью?

Как врач и гражданин я крайне негативно отношусь к тому, что делает Фонд "Город без наркотиков". Я могу поддерживать их борьбу с наркоманией, но не соглашусь с тем, как они унижают больных людей. Считаю, что такие методы противоправны. Почему-то Ройзман и его сторонники называют свои методы лечебными, а центры — реабилитационными. Парадокс же заключается в том, что лечение подразумевает врача и больного. Врачей в этих центрах, понятное дело, нет, а наркозависимых Ройзман больными не считает.

Какие последствия такой терапии?

Понятие "терапия Ройзмана" — нонсенс. Цепи с душевнобольных были сняты в конце XVIII века, а смирительные рубашки исчезли из психических лечебниц более 60 лет назад. Приковыванием пациента к батареям отопления или принудительным голоданием нельзя вылечить болезнь мозга.

Тяга к наркотику связана с нейробиологическим процессом. Ее нельзя "сломать". Известно, что даже если наркозависимый в тюрьме несколько лет не принимал наркотики, то после освобождения через три месяца 95% таких людей возвращаются к употреблению наркотиков. И это происходит не из-за тягот жизни, а от того, что никакого лечения больной не получал. Болезнь оставалась в его мозге.

Чего добивается Ройзман своей "терапией"? Он заявляет, что таким образом приходит "осознание пагубности своей привычки". С научной точки зрения, это не так. Известно, что после "лечения" в ройзмановских центрах подавляющее большинство несчастных возобновляют наркотизацию с еще большим рвением. Больные озлобляются. Если же ройзмановские методы поддерживают медики, то больной уже никогда не обратится к врачам.

У нас нет данных, что происходит с психикой пациентов, к которым применяются пытки и издевательства. Предполагаем, что психические расстройства после "лечения" усугубляются.

Пока общество будет поддерживать идеи Ройзмана о том, что наркоман — это не больной человек, а подонок, никакой эффективности нормального наркологического лечения ждать не следует. Честно говоря, я не вижу принципиальной разницы между методами Ройзмана и поддерживаемым большинством отечественных наркологов т.н. "принудительного лечения". Лечение может быть результативным только если пациент хочет избавиться от болезни и доверяет врачу.

Какая, по вашему мнению, идеальная форма государственной деятельности по лечению наркоманов и не идеальная, но возможная сейчас в нашей ситуации?

Эффективность любых медицинских мер оценивается на основании того, насколько они позволяют решить проблему и насколько они научно обоснованы. Я бы считал, что лица, принимающие государственные решения, должны понять несколько важных истин. Первая: наркомания — это хроническая болезнь мозга и лечить ее необходимо как трудноизлечимую болезнь. Это означает, что лечить должны только врачи (а не священники, полиция или уголовники) и только основываясь на научных данных. Вторая: поддерживающая терапия наркомании может косвенно помочь в решении проблемы снижения криминальной активности в сфере наркоторговли и снижение риска распространения ВИЧ-инфекции. Третье: лечение наркомании может быть экономически выгодным за счет снижения затрат на лечение других связанных с ней болезней, затрат на полицейские меры.

Чего нельзя делать, так это внедрять меры, которые неэффективны, затратны и нарушают право пациента на гуманное лечение. На прошлой неделе 11 ООНовских агентств выступили с совместным заявлением о недопустимости принудительного лечения наркозависимых. Это не только неправозащитная позиция, но и рациональная, построенная на здравом смысле.

Алексей Сочнев